Анна Ружникова: «Химиотерапевт подбирает препарат, как ключ к замку»

4 февраля отмечается Всемирный день борьбы против рака. Онкология является одной из основных причин смертности, но сегодня это не приговор: медицина не стоит на месте, постоянно появляются новые методы лечения. Снизить смертность и повысить эффективность лечения призвана программа «Борьба с онкологическими заболеваниями» нацпроекта «Здравоохранение».

О том, как помогают пациентам химиотерапевты, нам рассказала Анна Ружникова — врач-онколог отделения лекарственной противоопухолевой терапии № 2 Архангельского клинического онкологического диспансера, победитель областного конкурса медицинских работников в номинации «Лучший онколог» в 2023 году.

«У тебя душа светлая, тебе надо в медицину…»

Анна Ружникова работает в онкодиспансере 19 лет. Но в медицинский университет она поступала с мечтой выучиться на кардиолога, чтобы помочь своей бабушке, которая рано перенесла инфаркт и всю дальнейшую жизнь страдала от приступов стенокардии.

Будучи школьницей, Анна проводила лето у бабушки и во время этих приступов всегда была рядом, держала за руку, успокаивала. «Мне легче от твоего присутствия, у тебя душа светлая, надо тебе идти в медицину», — говорила в такие моменты бабушка.

Бабушки не стало, когда Анна была еще студенткой. Тем не менее интерес к кардиологии не исчез. Во время интернатуры по госпитальной терапии, которую девушка проходила в Архангельской областной больнице, она глубоко погрузилась в этот раздел медицины. Но в силу обстоятельств на работу устроилась в онкологический диспансер терапевтом-консультантом.

С 2004 по 2006 год Анна Ружникова в качестве терапевта консультировала пациентов в разных отделениях, помогая им справиться с сопутствующими заболеваниями. Затем ее пригласили в отделение химиотерапии, где тогда еще заведующая Ольга Николаевна Бурдаева заметила хороший потенциал молодого доктора.

— Сначала, конечно, было страшно. В терапии все казалось понятным, а здесь такая необычная наука и совсем другие, неизвестные мне препараты. Но очень хотелось разобраться, всему научиться, — вспоминает Анна Алексеевна. — И еще так сложилось, что одна моя бабушка определила мой выбор профессии врача, а вторую бабушку я потеряла от онкологии ровно через год после того, как стала онкологом. К сожалению, я ничего не смогла сделать, она жила в другой стране, но мне удалось ее навестить и поддержать в период химиотерапии, в последние минуты ее жизни. Тогда я четко поняла, что онкология не обходит стороной никого, всегда есть знакомые, друзья, родные, кого эта тема волнует и сталкивает с психологической реакцией боли, неприятия, агрессии, депрессии, страха… И очень важно поддержать, объяснить, встать рядом с пациентом и его родственниками на долгий путь лечения.

Первые шаги и ощущение несправедливости

Начало пути в химиотерапии оказалось непростым, в том числе эмоционально.

— Сейчас наука значительно продвинулась вперед. И, к счастью, наше государство бесплатно обеспечивает пациентов самой современной противоопухолевой терапией, а это очень дорогое, длительное лечение. Когда мы по показаниям можем назначать тот или иной препарат, наблюдаем много примеров хороших результатов лечения, люди живут годами. Ведь самое главное для врача любой специальности — это сохранить жизнь человека, — говорит Анна Ружникова. — Когда я начинала в 2006 году, не было такого огромного арсенала лекарственных препаратов. Понятно, что опухоль прогрессировала, многие пациенты жили год-два, и все. Некоторых, кто был в первые пять лет работы, помню до сих пор — ты к ним привыкаешь, вникаешь в их судьбы, они многое тебе рассказывают, делятся мыслями и переживаниями. Было очень тяжело их терять. Когда они уходили, всегда возникало какое-то ощущение несправедливости, что ты не можешь помочь, что ты объективно бессилен перед болезнью, несмотря на все свои усилия.

Одновременно с переходом на работу в отделение химиотерапии Анна Алексеевна поступила в ординатуру на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии Северного государственного медицинского университета, два года проходила ее без отрыва от «производства». Затем были курс повышения квалификации в НМИЦ онкологии имени Н. Н. Петрова в Санкт-Петербурге и аспирантура, где под руководством профессора Михаила Юрьевича Валькова написала научную работу «Возможности химиолучевого лечения больных местно-распространенным неоперабельным раком желудка», в 2013 году стала кандидатом медицинских наук.

Генетический паспорт опухоли

Химиотерапевт подключается к ведению пациента на этапе консилиума — когда поставлен окончательный диагноз, пройдены все обследования и определяется тактика лечения. Если схема сложная, многодневная, сопряженная с высоким риском осложнений и требует постоянного контроля медперсонала, то человека госпитализируют.

Сейчас вместо одного отделения химиотерапии в онкодиспансере работает два стационарных отделения лекарственной противоопухолевой терапии по 55 коек каждое. Расширение связано с изменившимися подходами к работе. Раньше химиотерапию проводили не только в профильном отделении, но и на хирургических койках. Врачи-химиотерапевты консультировали, расписывали назначения, контролировали осложнения, но пациенты оставались там, где оперировались. Сейчас химиотерапия выполняется только в специализированных отделениях. Кроме того, много возрастных маломобильных пациентов — их для проведения любой «химии» всегда направляют в стационар.

— Наиболее распространенные локализации опухоли, которые мы лечим, это молочная железа, легкие, кишечник, яичники. Достаточно часто сейчас встречается рак желудка. При саркомах и лимфомах требуется многодневная химиотерапия с короткими интервалами, которая часто сопровождается осложнениями, — эти пациенты также находятся у нас в отделении, — рассказывает Анна Ружникова.

Неслучайно из названия отделения ушел термин «химиотерапия». Лекарственная противоопухолевая терапия — более широкое понятие, включающее также гормональную терапию, иммунотерапию, таргетную терапию. Все они отличаются по способу воздействия на опухоль и применяются в практике.

— Классическая цитостатическая химиотерапия — это воздействие на опухолевую клетку специальным веществом, по сути, ядом, который должен привести к ее гибели. У него не избирательное воздействие, поэтому страдают не только опухолевые клетки, но и живые ткани, в связи с чем и осложнений больше, переносимость лечения хуже. Появление других групп препаратов дает более широкие возможности для эффективного лечения, — поясняет Анна Алексеевна. — Большим шагом вперед стало появление таргетных препаратов, которые воздействуют прицельно на мишень в опухолевой клетке, блокируют внутриклеточные механизмы ее роста, пути передачи сигналов, метастазирование, почти не причиняя вреда здоровым тканям. Это стало возможным с развитием молекулярной генетики. Сейчас есть возможность проводить не только гистологию, но и молекулярно-генетические исследования, в результате которых мы получаем так называемый генетический паспорт опухоли. По этому паспорту врач-химиотерапевт подбирает, как ключик к замочку, индивидуальный дополнительный препарат, если он пациенту показан. Это серьезный прорыв в лекарственной противоопухолевой терапии, потому что исследовано очень много мутаций опухоли. Выявляются достаточно редкие мутации, к ним изобретаются совершенно уникальные таргетные препараты. Не все нам на сегодня доступны, не все одобрены в нашей стране, но процесс активно идет.

Иммунный ответ

Много новых возможностей для лечения пациентов открыло появление иммунотерапии.

— Когда в 2016 году я вышла на работу из декретного отпуска, поняла, что за время моего недолгого отсутствия мир перевернулся в подходах к лечению, — улыбается Анна Ружникова. — В частности, я много занималась проблемами лечения рака легкого, и всегда была такая сложность: выявление на поздних стадиях (третьей-четвертой), когда уже нет возможности пациента прооперировать. На тот момент еще считалось, что операция наиболее эффективна при этой локализации, химиотерапия помогает, сдерживает процесс, но не дает таких прекрасных результатов, как хирургическое вмешательство. К сожалению, пациенты с раком легкого быстро сгорали — одногодичная летальность составляла более 50 процентов. С появлением иммунотерапии появилась возможность помогать им.

В отличие от классической «химии» иммунотерапия не воздействует прямо на опухолевую клетку, а стимулирует иммунную систему человека. Это не дает быстрого эффекта, он проявляется примерно через два месяца.

— Иммунотерапия стимулирует иммунитет, и он распознает опухоль как чужеродную, вокруг нее возникает воспалительный процесс, — рассказывает доктор. — Первое время при обследовании мы даже можем увидеть увеличение опухоли, новые метастазы, которые раньше не показывала компьютерная томография. Эти микрометастазы уже присутствовали, допустим, в печени, легком, головном мозге, просто не были видны. Они проявились на фоне возникшего вокруг них иммунного ответа организма. При этом пациенты, как правило, чувствуют себя хорошо, ухудшения состояния не происходит, и мы продолжаем иммунотерапию. Спустя время через воспаление начинается гибель опухолевых клеток: что-то уменьшается, что-то рассасывается, что-то замирает.

Еще одна особенность иммунотерапии в том, что она переносится легче химиотерапии: нет таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, выраженная слабость, выпадение волос. Но назвать ее легкой и безвредной методикой нельзя, при разгоне иммунитета страдают иммунозависимые системы, например — щитовидная железа.

Иммунотерапия назначается при определенных показаниях, ряд опухолей к ней не чувствительны. Зато там, где она помогает, результаты очень хорошие.

— При некоторых локализациях мы видим потрясающие успехи воздействия иммунотерапии, — рассказывает Анна Ружникова. — Рак почки, например, вообще не чувствителен к химиотерапии, мы не могли никак на него повлиять. Меланома кожи — агрессивная опухоль, малочувствительная к химиотерапии. Благодаря иммунотерапии пациенты с этими диагнозами живут, мы можем их лечить. Также она применяется при лимфоме Ходжкина. Кроме того, сейчас есть комбинации иммунотерапии с таргетной терапией или классической «химией». Благодаря этому выживаемость пациентов становится все выше.

Пациенты живут дольше

Показания к химиотерапии сейчас расширяются. В частности, она активно внедряется на дооперационном этапе: опухоль уменьшается в размере, уходит от близкого прилегания к сосудам, и у хирургов больше шансов выполнить органосохранную операцию. Так, в ряде случаев при раке молочной железы можно обойтись без полного ее удаления, а выполнить радикальную резекцию, сохранив орган.

— Хирург и химиотерапевт совместно определяют, есть ли показания к дооперационной химиотерапии, — отмечает Анна Алексеевна. — Эти показания основаны на многолетнем изучении отдаленных результатов лечения. Так, сегодня всем пациентам при раке желудка стадии больше Т1 показана дооперационная химиотерапия, если они ее выдержат. Клинические исследования показали, что при проведении дооперационной химиотерапии такие пациенты живут дольше, а операции проходят успешнее. Более того, мы неоднократно видели случаи, когда на фоне дооперационной химиотерапии происходил полный регресс (исчезновение) опухоли.

Послеоперационная химиотерапия проводится, говоря простым языком, для закрепления противоопухолевого эффекта, снижения риска метастазирования. Ее не назначают всем подряд — при каждой локализации врачи оценивают факторы риска развития рецидива опухоли. Но и это не может прогнозировать стопроцентный успех. Ни один онколог в мире даже при маленькой опухоли не гарантирует отсутствие метастазов, они могут «разлететься» по организму в любой период развития инвазивной злокачественной опухоли. Ни один метод обследования сегодня не может распознать, произошло ли микрометастазирование.

— Когда пациенту поставлен диагноз «рак», говорить о полном излечении и о том, что можно не ходить в диспансер, не проверяться, неправильно. Никто не знает, случилось ли это микрометастазирование в органы и системы или нет. Мы видели случаи, когда у людей при удаленном раке почки рецидив (метастазирование) происходил спустя 11–13 лет, — рассказывает Анна Алексеевна. — Кроме того, не стоит забывать, что сегодня пациенты живут дольше, у нас хорошо справляются с лечением сопутствующих заболеваний, тех же сердечно-сосудистых и эндокринных. Многие пациенты не обращают внимания на факторы риска, особенно на курение, которое приводит к развитию никотинозависимых опухолей. И человек, будучи пролеченным от одного рака, через некоторое время может прийти к нам с другой его разновидностью — это так называемый метахронный рак.

Жить параллельно с лечением

Профессия врача-химиотерапевта заставляет всегда находиться в развитии. Особенно сейчас, когда постоянно появляются новые препараты, происходят научные открытия.

— Медицина и диагностика настолько шагнули вперед, что есть возможность выявлять мутации не только в опухоли, но и некоторые из них даже в крови, — говорит Анна Алексеевна. — На основе таких исследований мы можем определить индивидуальную программу лекарственной противоопухолевой терапии, которая будет эффективна для конкретного человека. Это скрупулезная и интересная работа. Диагноз «онкология» сегодня не приговор. Понятно, что болезнь на этапе метастазирования хроническая, полностью излечиться не удается, но можно продлить жизнь пациенту. На сколько — всегда индивидуально. Это зависит от множества факторов: от типа опухоли, как быстро она делится, есть ли в ней мутации и существует ли специфический препарат, который может эту мутацию блокировать, от общего состояния здоровья и возраста пациента, от чувствительности опухоли к противоопухолевой терапии, от того, сколько держится лечебный эффект, и так далее.

У каждого химиотерапевта есть примеры, когда человек приходит с запущенной стадией и доктор приблизительно статистически понимает, что ожидаемая продолжительность его жизни невелика. А на фоне тщательно подобранного лечения пациент живет — год, три, пять… И это очень радует. Как и то, что сейчас есть примеры успешного лечения возрастных пациентов. Самой старшей пациентке Анны Ружниковой было 87 лет, она обратилась со злокачественной опухолью кожи и смогла пройти необходимые два года лечения на иммунотерапии.

Такое лечение — это всегда баланс пользы и вреда для организма, и, чтобы его сохранять, важно все учесть и вовремя корректировать. Химиотерапевту приходится много общаться с пациентами, объяснять, отвечать на вопросы, чтобы человек правильно и своевременно реагировал на возникающие побочные эффекты, ничего не утаивал. И при этом, исходя из своего физического состояния, был настроен на полноценную жизнь, ведь результат лечения зависит в том числе от психоэмоционального настроя.

— Я всегда пациентам говорю: противоопухолевое лечение длительное, сложно давать прогнозы на будущее, нужно жить параллельно с лечением, которое у вас происходит, заниматься любимым делом, если это возможно, общаться с родственниками и друзьями, ходить в театр и кино, отдыхать на природе, — делится Анна Алексеевна. — Ведь мы не знаем, сколько это будет продолжаться, возможно, годы… Поэтому при проведении нашего лечения очень важно не только продлить жизнь человеку, но и максимально сохранить ее качество.